DATA SISWA #1

Nomor HP : Masukan Nomor Hp yang dapat dihubungi atau terpasang Whatsapp!

---

Program Kelas: Pilih Boarding Bilingual Intensive

Nama Siswa :

NISN :

Nomor Induk Kependudukan (NIK) :

Nomor Kartu Keluarga (KK) :

Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

Tempat Lahir :

Tanggal Lahir :

Anak ke-:

Jumlah Saudara:

Agama: Islam

Status Dalam Keluarga: Pilih Anak Kandung Anak Angkat Famili Lain

Alamat Siswa : Harap diisi hingga Desa/Dusun/Kelurahan, Kecamatan, dan Kota/Kabupaten!

---

DATA ORANG TUA #2

Nama Ayah :

Pendidikan Ayah: Pilih Tidak Sekolah SD/MI SMP/MTs SMK/SMA/MA Diploma S1 S2 S3

Pekerjaan Ayah: Pilih Buruh Tani Wiraswasta PNS Polri/TNI Perangkat Desa Guru Nelayan Tidak bekerja Lainnya

Penghasilan Ayah: Pilih Rp0 Rp-Rp500.000 Rp500.000-Rp1.000.000 Rp1.000.000-Rp3.000.000 Rp3.000.000-Rp5.000.000 Rp5.000.000-Rp7.000.000 Rp7.000.000-Rp10.000.000 Lebih dari Rp10.000.000

No.HP Ayah :

Nama Ibu :

Pendidikan Ibu: Pilih Tidak Sekolah SD/MI SMP/MTs SMK/SMA/MA Diploma S1 S2 S3

Pekerjaan ibu: Pilih Buruh Tani Wiraswasta PNS Polri/TNI Perangkat Desa Guru Nelayan Tidak bekerja Lainnya

Penghasilan Ibu: Pilih Rp0 Rp-Rp500.000 Rp500.000-Rp1.000.000 Rp1.000.000-Rp3.000.000 Rp3.000.000-Rp5.000.000 Rp5.000.000-Rp7.000.000 Rp7.000.000-Rp10.000.000 Lebih dari Rp10.000.000

DATA SEKOLAH ASAL #4

Nama Sekolah:

Status Sekolah Pilih Negeri Swasta

Alamat Sekolah :

Tahun Lulus: